يادداشت هاي يك پرتونگار ،يادداشت دوازدهم

بـــگذار كــمی ســاده برايت بنويسم

ازمـــردم افـــتاده بــــرايت بـنـويـسـم

ازدوری اين فاصله هايی كه مراكشت

ازكـوری اين جــاده بــرايت بــنــويسم

ادامه ی بحث تابش و کاتاراکت

 
3- آیا آمکان تشخیص آسیب های ناشی از تابش در عدسی چشم وجود دارد؟
بلی. با استفاده از یک لامپ اسلیت و مشاهده چشم پس از دیلاسیون آن. راهکار ممکن شامل نمره بندی کدورت قسمت خلفی ساب کپسولار و حتی بخش هایی است که هنوز به قدری پیشرفت نکرده اند تا باعث کاهش چشمگیری در بینایی شوند. اگر ریسک فاکتورهای شناخته شده دیگری در مورد کدورت عدسی وجود نداشته باشد، در این صورت یک ارتباط سببی بین اینگونه کدورت های عدسی و تابش اشعه ایکس می تواند وجود داشته باشد.

4-آیا سیستم جامعی برای طبقه بندی کدورت های ناشی از تابش وجود دارد؟
خیر. اما معیار Merriam-Focht جهت نمره بندی کدورت های ناشی از تابش قابل قبول می باشد. در گذشته، سیستم LOCS (Lens Opacities Classification System) به طور گسترده ای بوسیله چشم پزشکان استفاده می شد، بهرحال استانداردسازی بیشتری برای حصول یک توافق جامع نیاز است.
5- روش درمان کاتاراکت چیست؟
تنها روش درمان کاتاراکت جراحی است. با این روش عدسی کدر برداشته می شود اما کپسول آن دست نخورده باقی می ماند. یک عدسی پلاستیکی بجای آن قرار می گیرد و پس از آن نیاز به استفاده از عینک نیست. جراحی تنها زمانی انجام می شود که کدورت عدسی باعث نابینایی شده باشد.
6- برای ایجاد آسیب در عدسی چشم چه اندازه دز لازم است؟
 بررسی های انجام شده در دهه های گذشته نشان می دهد که در دزهای کمتر از یک گری ریسک کدورت عدسی وجود دارد و آستانه آن ممکن است از صفر تا 8/. گری باشد. در عین حال،ICRP اخیرا آستانه 5/. گری را پیشنهاد داده است.
7- چه مدت زمانی پس از تابش گیری انتظار داریم که آسیب عدسی چشم قابل مشاهده شود؟
چندین سال یا دهه لازم است تا آسیب های ناشی از تابش در عدسی چشم ظاهر شوند. در تابش گیری های نسبتا بالا در حد چند گری، کدورت عدسی ممکن است در عرض چند سال اتفاق بیفتد. در هر حال، در دزهای پایین ( کمتر از یک گری)، کدورت عدسی ممکن است پس از سال های زیادی اتفاق بیفتد. دوره نهفته با میزان دز رابطه عکس دارد.


8- آیا حد دز خاصی برای چشم ها وجود دارد؟
بلی. در گزارش جدید ICRP حد دز معادل 20 میلی سیورت برای چشم ها در یک سال توصیه شده است، البته در یک دوره 5 ساله در صورتی که در هر سال از 50 میلی سیورت بیشتر نباشد. پیش از این حد دز سالانه برای چشم ها 150 میلی سیورت به صورت دز معادل و آستانه وقوع اثرات بدنی 5 سیورت برای دز مزمن و 5/0 تا 2 سیورت برای تابش گیری های حاد بود.
9- کدامیک از کارمندان در معرض ریسک آسیب های ناشی از تابش  در عدسی چشم هستند؟
کاردیولوژیست های اینترونشنال، رادیولوژیست های اینترونشنال، متخصصینی که از فلوروسکوپی در حین انجام اعمال جراحی استفاده می کنند و پرسنل پیراپزشکی که در حین انجام عمل در کنار بیمار قرار دارند. این افراد ممکن است در یک میدان اشعه ایکس با پراکتدگی بالا به مدت چندین ساعت در روز در حین انجام فلوروسکوپی قرار داشته باشند. خطر آسیب های عدسی چشم در شرایط کاری  بالا در صورتی که از وسایل حفاظتی مناسب استفاده نشود، بسیار بالاست.
10- چه عواملی بر میزان دز عدسی چشم در روش های فلوروسکوپی موثر هستند؟
عوامل متعددی شامل بیمار، تجهیزات یا نوع آزمون مورد نظر.
 عوامل موبوط به بیمار عبارتند از:
الف) پیچیدگی وضعیت بالینی بیمار ( زمان انجام فلوروسکوپی و تعداد تصاویر)
ب) اندازه بیمار
عوامل مربوط به تجهیزات:
الف) وضعیت قرارگیری تیوب اشعه ایکس ( زیر تخت، بالای تخت)
ب) استفاده از سیستم های biplane و عملکرد ویژگی های سیستم اشعه ایکس شامل  تنظیم دز در دستگاه اشعه ایکس که توسط مهندس مقیم انجام می شود.
توزیع اشعه پراکنده درسیستم های تیوب بالا به گونه ای است که دز تابشی دریافت شده در عدسی چشم ممکن است در صورتی که از چشم محافظت نشود قابل توجه باشد. بنابراین، استفاده از سیستم های با تیوب پایین علاوه بر وسایل حفاظت پرسنل توصیه می شود.
عوامل مربوط به آزمون:
الف) استفاده از وسایل حفاظتی
ب) وضعیت متقابل تیوب اشعه ایکس و بیمار، نماهای مورد استفاده، تنظیم اکسپوژر، کولیماسیون، محل قرارگیری کاتتر و...
ج) بارکاری(W) و تجربه و مهارت پزشک
11- چگونه می توان از تابش عدسی چشم جلوگیری کرد ؟
بهترین روش شامل استفاده از صفحات آویزان سربی، استفاده از عینک شیشه ای سربی، قرار گرفتن تیوب اشعه ایکس در زیر تخت و نیز ایجاد بیشترین فاصله بین پرسنل با بیمار و دستگاه است. ایجاد بهترین شرایط در دستگاه اشعه ایکس، استفاده از فلوروسکوپی پالسی، کاهش زمان فلوروسکوپی، محدود کردن تصاویر رادیوگرافی و کولیماسیون باعث کاهش تابش گیری کارمندان و بیماران خواهد شد. هر عاملی که باعث افزایش میزان تابش گیری شود مانند زمان طولانی فلوروسکوپی، تعداد زیاد تصاویر تهیه شده، نزدیکی به منبع تابش، وضعیت تیوب اشعه ایکس در بالای بدن بیمار و نزدیکی کارمندان به بیمار باعث افزایش دز تابش و افزایش ریسک تابش یونیزان خواهد شد.
12- وسایل حفاظتی پرسنل تا چه اندازه موثر هستند؟
 وسایل حفاظتی و اندازه گیری رایج ( شیشه های سربی و عینک سربی) کاملا موثر هستند و به صورت روتین استفاده می شوند. استفاده مناسب و منظم از این گونه وسایل حفاظتی اشعه از جمله موثرترین روش های کنترل دز عدسی چشم و جلوگیری از آسیب های آن است. استفاده از شیشه های سربی به تنهایی باعث کاهش آهنگ دز عدسی چشم با فاکتور 5 تا 10 می شود؛ صفحات شیلدینگ پرتوهای پراکنده نیز به تنهایی باعث کاهش آهنگ دز با فاکتور 5 تا 25 می شوند. استفاده  همزمان از هر دو وسیله بسیار موثرتر از استفاده به تنهایی از هر یک از آنها است و باعث کاهش آهنگ دز با فاکتوری برابر با 25 یا  بیشتر می شود. ارزیابی های اثربخشی وسایل حافظتی نشان می دهند که استفاده مناسب از آنها می تواند منجر به شرایطی شود که ریسک کاتاراکت تابش در روش های پزشکی اینترونشنال به طور موثری کنترل شود. استفاده از وسایل حفاظتی می بایست شامل سایر کارمندان در اتاق اینترونشنال مانند پرستاران یا تکنسین ها و حتی متخصصین بیهوشی شود. نتایج اخیر نشان می دهد که در صورت عدم استفاده از وسایل حفاظتی، یک افزایش ریسک وابسته به دز را می توان در کدورت قسمت خلفی عدسی چشم کاردیولوژیست های اینترونشنال و پرستاران نشان مشاهده کرد.
13- آیا پس از چندین سال کار در بخش آنژیوگرافی، ریسک ایجاد کاتاراکت وجود دارد؟
در صورتی که از وسایل حفاظتی ( صفحات حفاظتی یا شیشه های سربی) استفاده نشود، جواب مثبت است، اما اگر از وسایل حفاظتی و تکنیک های مناسب استفاده شود،  می توان دز تابش عدسی چشم را به کمتر از مقدار آستانه کاهش داد. نکته دیگر پیش بینی این نکته است که آیا پیشرفت کدورت های ماینور ناشی از تابش ممکن است باعث کاتاراکت شود؟ اکثر داده ها این وضعیت را تایید می کنند و بررسی های اولیه با دز بالا نشان می دهد که آهنگ پیشرفت ممکن است وابسته به دز باشد.
14- دزهای معمول عدسی چشم در روش های تشخیصی و درمانی اینترونشال چقدر است؟
مقادیر معمولی برحسب دز معادل عدسی چشم در هر روش در جدول زیر آورده شده است:
 
Procedure    Eye dose (mSv)    Remark       
Hepatic chemoembolization     0.27-2.14/0.016-0.064        Depending on examination technique and distance from isocenter, unshielded/shielded       
Iliac angioplasty     0.25-2.22/0.015-0.066    Depending on examination technique and distance from isocenter, unshielded/shielded       
Neuroembolization (head, spine)      1.38-11.20/0.083-0.329    Depending on examination technique and distance from isocenter, unshielded/shielded       
Pulmonary angiography     0.19-1.49/0.011-0.045    Depending on examination technique and distance from isocenter, unshielded/shielded       
TIPS creation    0.41-3.72/0.025-0.112    Depending on examination technique and distance from isocenter, unshielded/shielded       
Cerebral angiography    0.014    Shielded       
CA and PTCA     0.013    With screen       
CA and PTCA     0.294    Unshielded       
EVAR     0.010    Unshielded       
Urology     0.026    Unshielded       
Orthopedic     0.050    Unshielded       
HSG     0.22    Unshielded       
ERCP     0.094-0.340    Undercouch X ray tube       
ERCP    2.8    Overcouch X ray tube    
بر اساس نتایج گزارش شده، دزهای دریافتی در عدسی چشم دارای تفاوت قابل ملاحظه ای هستند. بر حسب روش مورد استفاده در ارزیابی دز و نیز استفاده از وسایل حفاظت کننده، دز عدسی چشم در هر روش دامنه ای از 10 میکروسیورت تا چندین میلی سیورت را شامل می شود. بیشترین مقادیر مربوط به زمانی است که از هندسه تیوب های اشعه ایکس بالای تخت بدون شیشه های سربی آویزان استفاده می شود. متاسفانه، اطلاعات دوزیمتری ارزشمندی در خصوص اکسپوژر متخصصان اینترونشنال یا پرسنل پیراپزشکی در مدت انجام این روش ها وجود ندارد.... به عنوان مثال، در طول برگزاری  یک دوره آموزش حفاظت در برابر اشعه، که در آن کاردیولوژیست هایی از 56 کشور در آن شرکت داشته اند، تنها 33 تا 77 درصد از کاردیولوژیست های اینترونشنال به صورت روتین از فیلم بج استفاده کرده اند.
15- چگونه می توان دز عدسی چشم را به طور دقیق اندازه گیری کرد؟
در حال حاضر، هیچگونه دوزیمتر ویژه ای که برای دوزیمتری عدسی چشم طراحی شده باشد، وجود ندارد، اگرچه هدف اصلی، دز واقعی دریافت شده در عدسی چشم است. همچنین پیدا کردن داده های دوزیمتری قابل اعتمادی که تخمین دقیقی از دز عدسی چشم را  ارائه دهد، نیز مشکل است. دوزیمتری مستقیم دز چشم، به عنوان مثال با استفاده از آشکارسازهای نیمه هادی کوچک که بر روی عینک چسبانده می شوند یک راهکار ایده ال است اما تهیه داده ها در این روش بسیار گران تمام می شود.
از نظر تئوری، جهت اندازه گیری دز عدسی چشم، کمیت عملیاتی Hp ، مناسب ترین فاکتور است زیرا عدسی چشم بوسیله بافتی به اندازه 3 میلیمتر پوشیده می شود. بهرحال، از این کمیت به طور روتین استفاده نمی شود و دوزیمترهای مربوط به آن نیز بندرت در دسترس هستند. خوشبختانه، باید خاطر نشان کرد که دوزیمترهای طراحی شده برای اندازه گیری دز سطحی Hp قادر به تخمین بسیار خوب دز عدسی چشم در اثر تابش فوتون می باشند. بهرحال، دوزیمتری فردی در بین کشورها دارای تفاوت هایی است. برخی از کشورها دوزیمتر را بر روی اپرون قرار می دهند در صورتی که در سایر کشورها دوزیمتر را در زیر اپرون قرار می دهند. البته این تفاوت ها قابل قبول نیست، و در بسیاری مقالات پیشنهاد شده است: چون بسیاری از کارمندان در بخش های کاتتریزاسیون قلبی و اینترونشنال ممکن است به صورت منظم از دوزیمتر فردی استفاده نکنند، بنابراین تخمین میزان دز به صورت گذشته نگر بویژه در مورد اثرات تجمعی آزمون های قبلی با مشکلاتی روبرو خواهد بود.
16- آیا رابطه ای بین دز عدسی چشم کارمندان و دز بیماران وجود دارد؟
بلی، بررسی های اخیر رابطه بین دز عدسی و دز بیمار را به صورت کمیًت حاصلضرب کرما در مساحت (KAP) نشان می دهند. با استفاده از این رابطه، بدون اندازه گیری می توان دز عدسی چشم را تخمین زد. همچنین در صورتی که با استفاده از دوزیمتر چشم نتوان میزان دز را اندازه گیری کرد، KAP یک روش اندازه گیری جایگزین و سودمند جهت اندازه گیری دز عدسی چشم است. معمولا، دز 1 Gy.cm2 در بیمار باعث دریافت میانگین دز 10 µSv در یک چشم حفاظت نشده یا 1 µSv در هنگام استفاده از اسکرین محافظ آویزان ( بدون عینک سربی) می شود. بهرحال، با در نظر گرفتن اختلاف در هندسه تیوب اشعه ایکس، استفاده از وسایل حفاظتی و تجربه و مهارت اپراتور که شدیدا قادر به تاثیر بر دز تابش اپراتور هستند، پیدا کردن رابطه مشخصی بین دز بیمار و دز عدسی چشم اپراتور به سختی امکان پذیر است و تجربیات بیشتری در این خصوص مورد نیاز است